Рекомендуемый образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) – для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства – для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Исх. от		№		
поступило в  

(наименование уполномоченного органа)
дата		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение 
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) 
крупногабаритного транспортного средства
Наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии)

	
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства		
Маршрут движения	
	
Вид перевозки (межрегиональная, местная)		
На срок	с		по		
На количество поездок		
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый	да	нет	
Наименование	Габариты (м)	Масса (т)	
			
Длина свеса (м) (при наличии)		
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
				
Расстояния между осями (м)		
Нагрузки на оси (т)				
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом 
(м)	
				
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Банковские реквизиты		
	
Оплату гарантируем	
			
(должность)	(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (при 
наличии)